Cognome:

Codice Fiscale:

Data di nascita (gg/mm/aaaa):

Luogo di nascita:

Sesso: Maschile Femminile Occupazione: Agente di commercio Analista/Programmatore Architetto Artigiano Avvocato Bancario Commercialista Commerciante Dirigente Disoccupato Fotografo Giornalista Grafico Impiegato Infermiere Ingegnere Insegnante Medico Musicista Notaio Operaio Operatore turistico Procuratore legale Pubblicitario Ricercatore Studente non in elenco

Indirizzo:

Città:

Indirizzo di posta elettronica:

Tipo di adesione: Socio fondatore - L.500.000/anno Socio ordinario - L. 50.000/anno Socio simpatizzante - L.10.000/anno appartenente a club - L.200.000/anno